#
English

Вітаємо в Elva Health!

Українська English

Ми раді супроводжувати вас на шляху до кращого сну. Сон - це не лише відпочинок, а основа вашої енергії, настрою та здоров’я. Ця анкета допоможе нам краще вас зрозуміти та створити персональний план відновлення сну. Усі ваші дані - конфіденційні. Ви в надійних руках.

#
#
#
#

1. Ваше Прізвище, Ім'я та По батькові

3. Дата народження

2. Ваш контактний номер телефону

4. Особиста електронна пошта

На електронну адресу (e-mail) яку Ви вкажете, буде надіслано доступи до особистого кабінету пацієнта

5.

 Який канал зв'язку для вас найзручніший?

РОЗКАЖІТЬ ПРО СВОЄ ТІЛО

6. Ви:

7. Яка Ваша вага

30 кг

8. Ваш зріст

9. Ваш вік

10.

 Як би ви описали свій сон зараз?

11.

 Скільки тривають ваші проблеми зі сном?

12.

 Ви використовуєте щось для покращення сну?

13.

 Чи відчуваєте ви себе виснаженим(-ою) протягом дня?

14.

 Чи працюєте ви вночі або позмінно?

15.

 Чи є у вас діти до 5 років?

16.

 Чи є у вас діагнози, пов’язані зі сном?

17.

 Ви активно займаєтесь спортом?

18.

 Чи спостерігаєте ви зміни сну, пов’язані з віком або гормонами?

Це допоможе нам сфокусуватись на головному

19.

 Які ваші цілі лікування?

Дякуємо за приділений Вами час!

Ваші відповіді будуть враховані лікарем при прийомі

На вашу пошту відправлено лист з паролем.

#